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Riabilitazione visiva

Ancora oggi è opinione prevalente che la regressione dell’ambliopia sia possibile solo nei primi anni di vita, prima della chiusura del periodo di plasticità cerebrale.
Di conseguenza, la diagnosi precoce e la correzione di qualsiasi fonte di deprivazione visiva è fondamentale per prevenire problemi di un corretto sviluppo della funzione visiva.
La tradizionale terapia consiste nell’occlusione dell’occhio sano , costringendo il cervello a utilizzare l’ingresso visivo effettuato dall’occhio ambliope.
Il successo di questo trattamento dipende da diversi fattori, tra cui la gravità della causa eziologica, il tipo di ambliopia, la corretta modalità di esecuzione dell’occlusione, la compliance del paziente, e l’età di insorgenza e il tempo utile di inizio del trattamento, dove utile è da intendersi se compreso entro il periodo di plasticità cerebrale.
Nonostante il dogma che l’ambliopia sia una patologia non recuperabile e quindi inutile da trattare in soggetti adulti, recenti studi su modelli animali e studi clinici hanno messo in discussione questa immagine, fornendo la prova entusiasmante che le strategie di intervento per amplificare la plasticità del cervello in età adulta possono consentire il ripristino delle funzioni visive in soggetti ambliopi ben dopo la fine del periodo di plasticità cerebrale.
Più volte è stato dimostrato infatti che il consolidamento dell’ambliopia, in particolar modo in età adulta, si determina per un marcato   tono di circuiti inibitori della plasticità cerebrale, veicolato dal sistema GABA-adrenergico (acido gamma-aminobutirrico) e che la rimozione o riduzione di tale sistema di mediazione chimica interneuronale può consentire alle strutture cerebrali di riprendere una loro plasticità funzionale.
Tale risultato è stato ottenuto avvalendosi o di una terapia farmacologica o di una combinazione di stimolazione multisensoriale/cognitiva (arricchimento ambientale) in ratti adulti ambliopi.
Un numero crescente di recenti studi clinici ha indicato che l’apprendimento percettivo (PL perceptual learning) basato sull’esperienza almeno in parte è in grado di determinare modifiche a livello relativamente precoce dell’elaborazione delle informazioni corticali.
Negli ultimi 15 anni numerosi lavori hanno iniziato a documentare i vari e robusti effetti benefici sulla funzione visiva suscitata dall’apprendimento percettivo (PL) in ambliope adulti la cui età era sempre superiore ai 7-8 anni.
Già alla fine degli anni 70, a seguito degli studi di Campbell sulla risposta elettrofisiologica delle cellule corticali alla presentazione di barre variamente orientate e con diverse frequenze spaziali, venne realizzato lo stimolatore Cambridge (CAM) che può essere considerato come un primo esempio di una procedura molto semplice di PL applicata al trattamento di ambliopia.
La validità di questa metodica è stata successivamente messa in discussione da una serie di risultati negativi, ma in seguito numerosi lavori hanno invece dimostrato effetti benefici sulla funzione visiva suscitata da PL in ambliopi adulti la cui età era sempre superiore ai 7 anni (Polat 2004, Chen 2008).
L’apprendimento percettivo ha la capacità di indurre modificazioni plastiche nella corteccia visiva, come dimostrato da Yotsumoto et al. (2008), che ha osservato con la RMN-funzionale un cambiamento di segnale dipendente dal livello di ossigeno nel sangue (BOLD) nella corteccia visiva umana primaria (V1) a seguito di PL visivo.
Pertanto è ‘stato suggerito che uno dei motivi per cui PL visivo è così efficace nel recupero dell’ambliopia in persone adulte, potrebbe essere in quanto si richiede ai soggetti trattati di fare delle discriminazioni visive molto fini utilizzando in condizioni di stimolazione del sistema visivo “attivo ” (Levi, 2005) il loro occhio ambliope.
Così, l’attenzione visiva può essere un componente fondamentale del potenziale terapeutico di PL visivo.
Nel 1991 applicammo allo Stimolatore Flicker Maculare una sequenza di LED ad andamento circolare concentrico che ad intervalli di 20’’ si attivavano attirando l’attenzione del paziente, contribuendo in maniera significativa sul trattamento riabilitativo (Bellizzi M, 1991).
Recenti studi condotti in soggetti non ambliopi hanno fornito un sostegno indiretto del ruolo importante di attenzione visiva nel guidare la plasticità della corteccia visiva, mostrando che soggetti normovedenti addestrati con i videogiochi di movimento presentano forti miglioramenti nelle funzioni visive di base (Li et al, 2009).
L’efficacia di questo approccio ha promosso ulteriori ricerche volte a verificare il valore di stimolazione visiva attiva nei soggetti ambliopi.
Un miglioramento sostanziale in una vasta gamma di funzioni visive tra cui l’acuità visiva, acuità posizionale, e stereopsi sono stati trovati anche in adulti affetti da ambliopia, dopo un periodo di utilizzo di un videogioco d’azione (Li et al, 2011)
Al momento, si ritiene che gli effetti benefici indotti dal PL visivo sul recupero ambliopia siano legati a cambiamenti nei livelli di inibizione cerebrale; probabilmente ciò avviene per una diminuzione di inibizione dei sistema GABA-adrenergico similmente a quanto si è dimostrato sperimentalmente in laboratorio nei ratti adulti ambliopi che recuperano le loro funzioni visive dopo un attivo PL attivo.
Si ritiene possibile che il livello di attenzione necessario per eseguire le attività di PL o per giocare ai videogiochi potrebbe coinvolgere sistemi neuromodulatori del tronco encefalico che possono favorire la plasticità aumentando il rapporto eccitatorio/inibitorio (Kasamatsu, 1991; Maya Vetencourt et al, 2008; Bavelier et al, 2010).
Il quadro che emerge da questa breve rassegna sia della più recente letteratura in modelli animali che dall’analisi di studi clinici è che  interferendo sul rapporto eccitazione/inibizione della corteccia si avrà la possibilità di indurre un recupero dell’ambliopia anche in soggetti adulti.