Chirurgia
Lo strabismo è una alterazione dello stato di visione binoculare singola (VBS) dove per tale si intende un complesso fenomeno di integrazione delle sensazioni visive provenienti dai due occhi.
Il trattamento terapeutico dello strabismo può seguire fondamentalmente due direttive:
1) ortottico-conservativo
2) chirurgico
In qualsiasi trattamento optato è necessario valutare attentamente prima la refrazione, in cicloplegia possibilmente con atropina.
Il trattamento ortottico-conservativo mira a recuperare tramite esercizi di riabilitazione quegli aspetti deteriorati della sensorialità dello scompenso binoculare presente nell’ambito della deviazione strabica, da condurre con opportuno personale tecnico qualificato in centri specialistici, avvelendosi di esperienza e strumentazione adeguata.
Negli ultimi decenni la terapia riabilitativa pleottica è stata sempre più tralasciata, resta tuttavia valida sia nel trattamento di alcune sequele sensoriali, quali l’ambliopia, l’aumento delle ampiezze fusionali, o il trattamento dissociativo accomodazione/convergenza.
L’utilizzo di lenti prismatiche può rappresentare anche una valida soluzione terapeutica, anche definitiva se con valori non superiori alle 6-8 diottrie; i prismi sono spesso usati nel trattamento preoperatorio.
Ovviamente però tale soluzione in età infantile non è di facile manegevolezza o tolleranza, pertanto diventa difficile impiegare dei prismi in bambini sotto i 6 anni di età.
In una posizione intermedia tra la terapia conservativa e il trattamento chirurgico si colloca la terapia parachirurgica che si avvale della tossina botulinica (Botox).
La tossina botulinica, ovvero il più forte veleno presente in natura prodotto dai batteri clostridi, provoca una paralisi flaccida della muscolatura; pertanto essa a dosaggi infinitesimali è applicata con delle mini-infiltrazioni all’interno dei muscoli oculari iper-funzionanti per diminuire il loro stato tensivo e provocare un rilassamento iatrogeno della durata variabile di alcuni mesi ed è sempre ripetibile.
La Strabologia è stata la prima branca della Medicina che si è avvalsa dell’uso parachirurgico del Botox che poi è stato utilizzato ampiamente sia in ambito ortopedico che nella medicina estetica, ma con dosaggi ben superiori.
Recentemente sono emersi degli studi clinici che hanno riscontrato effetti secondari iatrogeni della tossina botulinica, con possibili assorbimenti sistemici e anche di superamento della barriera ematoencefalica, che non rendono più sicuro il suo campo di applicazione come avveniva tempo addietro a causa del suo rischio potenziale.
Pertanto si riserva ormai questo tipo di trattamento solo per condizioni cliniche molto particolari.
La terapia di base dello strabismo è certamente chirurgica.
Si può affermare che il 70% almeno delle forme cliniche strabiche è trattabile chirurgicamente.
Il trattamento chirurgico dello strabismo non può che derivare da un corretto approccio semeiologico-diagnostico in grado di evidenziare le alterazioni sia sensoriali che motorie, ponendo attenzione in particolar modo all’epoca di insorgenza della deviazione al fine di un giudizio prognostico consapevole.
Non esiste in Strabologia una Evidence Based Medicine con precise indicazioni circa il trattamento chirurgico di una determinata forma clinica.
Pur non esistendo regole precise, sono necessarie alcune considerazioni al riguardo: tanto più precocemente è insorto uno strabismo, tanto più in modo profondo sarà stato sconvolto il percorso formativo della visione binoculare e quindi avremo minori possibilità di un recupero della sensorialità; viceversa tanto più tardivamente è comparso lo strabismo, intervenendo ancora in una fase plastica neuronale e trovandoci in condizioni di sensorialità già sufficientemente sviluppate, tanto più avremo buone probabilità di un corretto ripristino binoculare post-chirurgico.
Nell’infanzia le esotropie, o strabismi convergenti, sono di maggiore frequenza clinica e possedendo un’insorgenza più precoce pertanto hanno una prognosi peggiore.
Le exotropie, o strabismi divergenti, sono meno frequenti, si presentano più tardivamente e se trattate in tempo non differito hanno una migliore prognosi.
Le esotropie sono preferibilmente ipocorrette chirurgicamente, rinviando ad epoca successiva per un secondo intervento; mentre le exotropie invece sono lievemente ipercorrette.
La chirurgia può essere praticata a seconda dell’entità dell’angolo di deviazione contemporaneamente su uno o più muscoli dei due occhi (chirurgia simmetrica), in genere da preferirsi, oppure di un solo occhio (chirurgia asimmetrica) ad esempio in presenza di una ambliopia non più recuperabile o con mancanza di fissazione.
A volte viene programmato un primo intervento, cui potrà seguire in un tempo a medio termine un secondo intervento (quando non è ben chiaro il quadro clinico o quando alla deviazione orizzontale si associa una verticale) lasciando sempre all’esperienza del chirurgo la scelta per lui più appropriata di volta in volta, sempre adeguandosi alle caratteristiche del singolo paziente, mai certi di poter risolvere in un unico intervento la problematica strabologica.
Per alcune forme cliniche esistono comunque delle linee guida consolidate ma egualmente dibattute.
Gli Autori di scuola anglosassone sono promotori di una chirurgia molto precoce (6-8 mesi di età) nell’esotropia congenita, mentre lo studio multicentrico europeo ELISS differisce il tempo della chirurgia precoce in epoca più distante (6-24 mesi).
L’aforisma dell’ autore francese Alain: “tutte le formule lapidarie sono false, a cominciare da questa che è una formula lapidaria” è molto appropriato per la chirurgia dello strabismo, dove spesso è valido tutto ed il contrario di tutto.
Si tratta certamente di un campo molto discusso e discutibile, l’approccio chirurgico deve essere sempre prudente e consapevole di quello che si valuta preoperatoriamente tramite un lungo percorso con il paziente e di ciò che può essere dopo l’intervento; bisogna operare sempre attentamente osservando bene i piani anatomici, operare per non dover più rioperare ma sapendo che si potrà rioperare; quindi l’esperienza clinica e l’esatto inquadramento semeiologico-diagnostico dovranno sempre guidare il chirurgo.